Perforación intestinal idiopática intrauterina.
Reporte de caso
Idiopathic intrauterine intestinal perforation.
Case report
Revista Ecuatoriana de Pediatría
Editorial: Sociedad Ecuatoriana de Pediatría (Núcleo de Quito, Ecuador)
Tipo de estudio: Reporte de Caso
Área de estudio: Círugia
Páginas: 53-57
Codígo DOI: https://doi.org/10.52011/RevSepEc/e243
URL: https://rev-sep.ec/index.php/johs/article/view/243
RESUMEN
Describimos el caso clínico de una paciente de 5 días de vida, muy prematura y producto de un embarazo
gemelar con diagnóstico prenatal de atresia duodenal. Transferida para resolución quirúrgica postnatal; evi-
denciando tras el procedimiento quirúrgico una perforación intestinal contenida con hallazgos sugestivos de
perforación intestinal por peritonitis meconial. Se realiza un análisis de la clínica, hallazgos complementarios
así como una actualización del manejo terapéutico.
Palabras clave: peritonitis meconial, perforación intestinal neonatal, ileo meconial.
ABSTRACT
We describe the clinical case of a 5-day-old patient, very premature and the product of a twin pregnancy
with a prenatal diagnosis of duodenal atresia. Transferred for postnatal surgical resolution; showing, after the
surgical procedure, a contained intestinal perforation with findings suggestive of intestinal perforation due to
meconial peritonitis. An analysis of the clinical presentation, complementary findings, as well as an update on
therapeutic management, is described.
Keywords: meconium peritonitis, neonatal intestinal perforation, meconium ileus.
Gabriela Raza Mesa
1*
; María Alejandra Mafla
2
Recibido: 10/nov/2023 - Aceptado: 12/dic/2023 - Publicado: 30/abr/2024
1
Universidad Internacional del Ecuador, Quito, Ecuador.
2
Hospital IESS Quito Sur / Universidad UTE, Quito, Ecuador.
Gabriela Raza Mesa https://orcid.org/0009-0004-3378-6385
María Alejandra Mafla https://orcid.org/0009-0008-7130-0859
Correspondencia: Av. Simón Bolívar y Av. Jorge Fernández, Quito / gabyraza@gmail.com
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Introducción
La peritonitis meconial (PM) es una forma
rara de peritonitis química que ocurre en
el periodo prenatal como consecuencia
de una perforación intestinal intrauterina y
la liberación de meconio hacia la cavidad
abdominal. La incidencia es de alrededor
de 1/30000 casos, número que podría ser
una estimación baja debido a la mejoría
espontánea y regresión del proceso infla-
matorio sin evidencia de manifestaciones
clínicas en el período neonatal
1
. Es una en-
tidad con una alta morbimortalidad misma
que ha disminuido a lo largo de los años
por los avances en cuanto a ecografía y
diagnóstico prenatal. El tratamiento es pre-
dominantemente quirúrgico, reservando
pocos casos para tratamiento conservador,
con un pronóstico sombrío debido a las
múltiples comorbilidades y complicaciones
asociadas
2-6
.
Caso Clínico
Paciente femenina de 5 días de vida pro-
ducto de primera gesta y embarazo geme-
lar, con 31 semanas de gestación por fecha
de última menstruación. Madre de 21 años
sin antecedentes de importancia ni antece-
dentes familiares relevantes, con embarazo
controlado, en sexta ecografía se eviden-
ció signos de aparente atresia duodenal en
el gemelo número 1.
Nació por parto cefalovaginal con eviden-
cia de líquido amniótico de aspecto meco-
nial liviano. Pocos minutos tras el nacimien-
to inició con signos de dificultad respiratoria
con un Score de Silverman de 3 puntos
que requirió reanimación avanzada y venti-
lación mecánica invasiva. Fué trasladada a
Unidad de Cuidados Intensivos Neonatales
para manejo ventilatorio. APGAR: 6 al pri-
mer minuto, 8 a los 5 minutos y 9 a los 10
minutos. Antropometría: Peso 1350 g (P28; Z
-0,5), Longitud: 40 cm (P38; Z -0,3), Períme-
tro Cefálico: 30 cm (P71; Z+0,5). Edad gesta-
cional estimada por Capurro: 31 semanas.
Fué transferida a una unidad de mayor
complejidad para procedimiento quirúrgico
ante diagnóstico prenatal de atresia duo-
denal. Al examen físico los signos vitales se
encontraban dentro de percentiles para la
edad, su abdomen distendido, tenso, con
presencia de red venosa colateral, residuos
biliosos a través de sonda orogástrica. Se
realizó radiografía de abdomen (Figura 1)
en la que se reporta signo de doble bur-
buja sugestivo de atresia duodenal. Estudio
de colon por enema que reporta marcada
distensión de dos asas intestinales (signo
de la doble burbuja),a descartar perfora-
ción intestinal. Además estudios de labora-
torio, los mismos que reportan: leucocitos
24.10 mil/mm
3
(valores referencia: 10-26 mil/
mm
3
), neutrófilos 58.2% (valor de referen-
cia: 46-76%), hemoglobina 12.9 g/dL (valor
de referencia: 14.1-20.6 d/dL), creatinina:0,66
mg/dl (valor de referencia 0.5-0.9 mg/dl).
Figura 1. Radiografía de tórax y abdomen
al ingreso. Patrón gaseoso abdominal alte-
rado, por la presencia del signo de signo
de la doble burbuja, hallazgos en relación
proceso obstructivo sugestivo de atresia
duodenal.
Veinticuatro horas posterior a realizar es-
tudios complementarios, se decide realizar
lapaotomía exploratoria en la que se en-
cuentran los siguientes hallazgos: presen-
cia de asas intestinales contenidas en te-
jido fibroso purulento que a su apertura
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presentan salida de aire, líquido meconial
libre en cavidad abdominal, adherencias
intestinales Zulke III, perforación en íleon
terminal y deserosamiento extenso de cie-
go y colon ascendente, varias brechas me-
sentéricas a lo largo del intestino delgado,
varias áreas de deserosamiento intestinal,
tejido friable, perforación de colon descen-
dente y en íleon. Se realiza resección de
fragmento intestinal afectado y confección
de óleos y colostomía (Figura 2). Duran-
te su postoperatorio la paciente presentó
una evolución tórpida, requiriendo reinter-
venciones por dos ocasiones ante compli-
caciones postquirúrgicas como dehiscencia
de sutura, e infección de sitio quirúrgico.
Se intentó realizar la restitución del tránsito
intestinal por dos ocasiones sin embargo,
presentó tejido friable y micro perforacio-
nes intestinales que conllevaron en el último
procedimiento a un manejo de abdomen
abierto con confección de bolsa de bo-
gotá (Figura 3). Dentro del manejo clínico
presentó dificultad a la alimentación, requi-
riendo uso prolongado de nutrición paren-
teral, presentando además hipoproteinemia
y desnutrición, con hipoglicemia persistente.
Con una evolución desfavorable, la pacien-
te falleció tras 108 días de vida y 101 días
de hospitalización.
Figura 2. Segmento del intestino delgado
resecado, necrótico y con perforación.
Figura 3. Manejo quirúrgico con abdomen
abierto.
Discusión
La peritonitis meconial es una peritonitis
química estéril que resulta de la perfora-
ción del intestino fetal en el útero y el paso
de meconio hacia la cavidad peritoneal
1
.
Se describió por primera vez en el siglo
XVIII por Morgagni, tenía un pronóstico
desfavorable y una alta morbimortalidad
que llegaba hasta el 90% hacia los años
50, sin embargo, ésta ha disminuido por
la detección precoz incluso en el período
prenatal y el manejo oportuno
2
.
Actualmente se postula una incidencia de 1
en 30.000 recién nacidos vivos y una mor-
talidad de 37.3% que llega hasta 80% en
países subdesarrollados
1
.
Dentro de la etiología, se describen facto-
res de riesgo como la atresia intestinal, vól-
vulo intestinal, íleo meconial, Enfermedad
de Hirschsprung, divertículo de Meckel, her-
nias internas que pueden llevar a Peritonitis
Meconial a través de perforación intestinal.
La anomalía más frecuentemente asociada
es el polihidramnios en un 43.8%
2
, además
se ha establecido una relación con la fibro-
sis quística como complicación de un íleo
peritoneal.
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El contenido de lipasas y sales biliares en-
contradas en el meconio activan un pro-
ceso de peritonitis química que resulta en
un proceso inflamatorio mediada por la
fagocitosis, la liberación de mediadores
químicos, y la citotoxicidad mediada por
células dependientes de anticuerpos por
macrófagos que se infiltran en el peritoneo.
Existe además un aumento de producción
de TNF-alfa relacionado con el meconio, lo
que también produce depósito de fibrina y
adherencias intraabdominales graves
3
.
Se describen tres tipos de PM: fibroadhe-
siva, generalizada, cística. En la de tipo fi-
broquística, el sitio de perforación intestinal
se encuentra efectivamente sellado, si este
sitio no puede sellarse de forma adecua-
da, la pared intestinal se dilata e inflama
y puede formar una cavidad quística con
contenido meconial. En esta forma de PM,
la forma quística, se contiene la perfora-
ción intestinal y es característica la presen-
cia de calcificaciones en las paredes quís-
ticas, que pueden evidenciarse en estudios
de imagen como radiografía de abdomen
y ecografía. En la forma generalizada, la
más común, la perforación intestinal no
puede ser contenida y las adherencias
ocasionadas por la peritonitis química son
más fibrinosas, permitiendo la liberación
del meconio hacia la cavidad abdominal.
En este caso, nuestro paciente presentó
una peritonitis meconial de acuerdo a los
hallazgos histopatológicos evidenciados en
el transoperatorio.
El diagnóstico se realiza con ecografía
prenatal y postnatal. La ecografía prena-
tal puede ser una ayuda significativa no
sólo para diagnóstico, sino para determinar
además la severidad y la necesidad de
una intervención inmediata, así fue como
en 2007 se desarrolló un score de punta-
jes para hallazgos ecográficos prenatales
(Tabla 1) que determina un puntaje mayor
o igual a 1 como alto riesgo de requerir in-
tervención quirúrgica neonatal inmediata, y
un score de 0 para bajo riesgo y conducta
expectante al nacimiento
1
.
Score
Hallazgos ecográficos
0 Calcificación intraabdominal
1
A Calcificación intraabdominal + ascitis
B Calcificación intraabdominal + pseudoquiste
C Calcificación intraabdominal + asas dilatadas
2 Calcificación intraabdominal + 2 hallazgos asociados
3 Calcificación intraabdominal + todos los demás hallazgos
Tabla 1. Escala de Zangheri para peritonitis meconial.
Fuente: Realizada por los autores, 2024.
En este caso, la paciente inicialmente fue
tratada por otra patología, con hallazgos
ecográficos sugestivos de una atresia duo-
denal, sin embargo, de haber habido un
abordaje prenatal acertado, se hubiera
realizado el manejo intraútero en una uni-
dad de mayor complejidad para una re-
solución posnatal inmediata. El tratamiento
en el período prenatal no está bien esta-
blecido, sin embargo se han establecido
dos escenarios: peritonitis meconial asocia-
da a obstrucción o perforación intestinal
en la que definitivamente el manejo será
quirúrgico. Y la peritonitis meconial sin ha-
llazgos sugestivos de perforación u obs-
trucción intestinal en cuyo caso el mane-
jo recomendado sería la observación por
al menos 48 horas con reposo intestinal
y cobertura antibiótica adecuada
2
. Así, en
este caso la paciente fue tratada con an-
tibioticoterapia empírica para una primera
exploración quirúrgica posterior. El manejo
quirúrgico supone la resección intestinal y
la anastomosis de los segmentos, siempre
bajo monitorización continua de los signos
vitales, control adecuado de la tempera-
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tura, y profilaxis antibiótica de tal forma
se logre descenso de morbimortalidad. Es
crucial reconocer que el segmento afecta-
do condiciona el desarrollo, incluso hacia
un intestino corto, lo cual impactará signi-
ficativamente en la morbimortalidad tanto
a corto como a largo plazo. Esto conlleva
complicaciones complejas, y una estancia
hospitalaria larga, ya que se requiere man-
tener un equilibrio electrolítico adecuado
y una vigilancia constante del estado nu-
tricional. Dentro de las complicaciones, la
dehiscencia de suturas debido a la hipoal-
buminemia y la desnutrición severa repre-
senta uno de los riesgos más graves en
este contexto.
Conclusiones
Un control prenatal adecuado puede te-
ner un impacto directo en la evolución del
paciente, permitiéndonos dirigir la atención
médica hacia la complejidad que sea ne-
cesaria.
Un control nutricional óptimo, así como una
adecuada gestión del estado hidroelectrolí-
tico, son elementos esenciales para facilitar
la recuperación y cicatrización postquirúr-
gica. Para lograrlo, es crucial un enfoque
multidisciplinario en el manejo del paciente.
Contribución de los autores
GR, MM: Concepción y diseño del tra-
bajo.
GR, MM: Recolección de datos y obten-
ción de resultados.
GR, MM: Análisis e interpretación de datos.
GR, MM: Redacción del manuscrito.
MM: Revisión crítica del manuscrito.
MM: Aprobación de su versión final.
GR, MM: Aporte de pacientes o material
de estudio.
GR, MM: Obtención de financiamiento.
MM: Asesoría estadística.
MM: Asesoría técnica o administrativa.
Aspectos éticos
El presente caso clínico se presentó
bajo el consentimiento informado libre
y voluntario del paciente, respetando en
todo momento la confidencialidad de sus
datos personales.
Financiamiento
Se trabajó con fondos propios de los au-
tores.
Conflictos de interés
Los autores reportaron no tener ningún
conflicto de interés, personal, financiero, in-
telectual, económico y de interés corpora-
tivo.
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Para referenciar aplique esta cita:
Raza Mesa G, Mafla MA. Perforación intestinal idiopática intrauterina. Reporte de caso. REV-SEP. 30 de abril
de 2024; 25(1):53-7. DOI: https://doi.org/10.52011/RevSepEc/e243
Reporte de Caso
